Ünitenin                       Koruyucu Kurul Üyelerinin  :              
Adı : Adı Soyadı: Adresleri  
İli :      
İlçesi :      
Adresi :      
Renkleri : İç:   Dış:      
ÜNİTE LİDERİ VE YARDIMCISININ ÖZLÜK DURUMLARI  
Ünite Liderinin :                       Ünite Liderinin :                      
Adı - Soyadı Adı - Soyadı  
Son gördüğü Kurs :  L.T.K Tarihi:   Son gördüğü Kurs :  L.T.K Tarihi:  
Mezun Olduğu Okul   Mezun Olduğu Okul  
Görevi   Görevi    
İş Adresi   İş Adresi  
Ev Adresi   Ev Adresi  
Medeni Hali Evli Bekar Medeni Hali Evli Bekar  
Bildiği Yabancı Dil   Bildiği Yabancı Dil    
Telefon EV   İŞ   Telefon EV   İŞ  
Doğum Yeri:              Tarihi:   Doğum Yeri:              Tarihi:  
Ünite lideri ve yardımcısının geçen yıl ünite çalıştırıp çalıştırmadığı:                          
Ünite Adı:             İli   Ünite Adı:             İli  
TESCİL TARİHİNDEKİ İZCİ SAYISI
LİDER         KIZ       ERKEK     TOPLAM    
ERZURUM İL İZCİ KURULU BAŞKANLIĞINA
   
   
        Yukarıda durumu açıklanan                            desteğimizle örgün ve yaygın eğitim kurumları İzcilik yönetmeliğine uygun olarak kurulmuş ve çalışmalarına başlamıştır. 
  Tescili için gerekli işlemin yapılmasını arz ederim.  
   
   
   
Teşekkül Yetkilisi Ünite Lideri Ünite Lider Yardımcısı  
( Okul Müdürü) ZEKİ DAŞTAN ( Adı Soyadı)  
   
  İmza İmza  
   
   
   
   
                                                       
ÜNİTENİN :  
İL SİCİL NO:
İL İZCİ KURULU BAŞKANI Milli Eğitim Müdürü Yardımcızsı
İl Önderi: